PROTECTION SOCIALE

La protection des pauvres contre le risque de maladie

« La mutuelle de santé pour résoudre les

problèmes de santé communs à un groupe de personnes »

Introduction

Depuis que l’on parle d’extension de la protection sociale aux populations vulnérables et que nos gouvernants participent aux séminaires et formations sur ce thème, quel pays a légiféré pour la mise en place d’un cadre légal permettant l’éclosion de systèmes privés de protection sociale ? Parmi eux, nombreux pays ne disposent pas d’une politique cohérente de protection sociale, qui définirait les formes de protection à fournir aux différents groupes de la population. On peut donc conclure que la nécessité d’une planification de la protection sociale nationale n’est pas une priorité dans nos pays.

L’absence de telles politiques favorise l’adoption de mesures parcellaires (comment évaluer les fragments de couverture maladie existant ici et là dans les régimes en vigueur ?), mal harmonisées (par exemple la mise en place d’une assurance maladie universelle sans aucune étude préalable), ce qui ne contribue guère à optimiser l’utilisation des maigres ressources pour mettre en œuvre les priorités nationales. En ce qui concerne les prestations servies et les populations couvertes, les textes de loi existants, parfois vieux de plus de 30 ans donc sans aucune relation avec la situation du moment, n’ont pas pris en compte certains paramètres, si bien qu’il y a un grand décalage entre les politiques de sécurité sociale et les réalités sociales, culturelles et économiques. Il ne fait aucun doute que l’héritage de régimes initiaux issus d’approche coloniale donc mal adaptés représente une entrave au développement harmonisé des systèmes de sécurité sociale en Afrique. La routine, les droits acquis et le poids des habitudes contribuent à la rigidité et à la résistance au changement et à l’obstruction de tout progrès. Il s’agit là d’un manque d’intérêt pour la protection sociale et le bien-être des populations avec des cotisations restées stationnaires et n’ayant pas suivi l’évolution économique et sociale, si bien que dans de nombreux cas, les niveaux de prestation restent insignifiant et les prestations elles-mêmes deviennent impopulaires entraînant une désobéissance civique par rapport à l’obligation faite par la loi de verser des cotisations sociales.

En l’absence d’une politique cohérente, les autorités nationales se sont souvent focalisées sur les recettes tirées des cotisations destinées à la sécurité sociale et ces recettes ont été considérées comme une source d’emprunt à bon marché pour les Etats soucieux de résoudre leurs problèmes de trésorerie, souvent au détriment de leurs engagements fondamentaux vis-à-vis des assurés sociaux. Il faut signaler également la mauvaise gestion et la corruption qui minent certaines institutions de sécurité sociale. Certaines d’entre elles ont été influencées par diverses parties qui tendent à les détourner de leurs objectifs initiaux. Il s’agit parfois des ministères des Finances et du Travail, et dans certains cas, des Conseils d’administration des institutions de sécurité sociale elles-mêmes. Les résultats finaux sont des frais d’administration élevés, de faibles rendements d’investissements et des prestations modiques. Ces problèmes sont souvent aggravés par l’absence générale de mécanismes pour surveiller les performances des institutions de sécurité sociale.

Les objectifs du millénaire indiquent que d’ici à 2015, il faut avoir maîtrisé le paludisme et d'autres maladies, et avoir commencé à inverser la tendance actuelle? ALLONS-NOUS y parvenir ?

Lorsqu’on étudie l’état de santé d’une population, une importante difficulté soulignée par l’ensemble des travaux d’études et de recherches réside en ce que la mesure de l’état de santé est largement dépendante du modèle de santé auquel les instruments statistiques se réfèrent, explicitement ou non. Par exemple, le modèle biomédical définit la santé comme l’absence de maladie. L’Organisation Mondiale pour la Santé (OMS) fait, quant à elle, référence à un modèle plus global, positif, et psychosocial, définissant la santé comme « un état de complet bien-être physique, mental et social »En matière de protection des populations contre les risques sociaux, nous adopterons le vocable de protection contre la maladie en lieu et place de la santé. En effet, la santé comme l’indique la définition de l’OMS est un concept plus vaste qui excède l’état de maladie ou non d’un individu. D’autres influences sont exercées sur notre état de santé par notre capacité à nous nourrir correctement, à nous vêtir et à disposer d’un habitat décent.

Les statistiques des nations unies indiquent que toutes les 30 secondes un enfant africain meurt du paludisme soit plus de 1 million par an. Chaque année, entre 300 à 500 millions de personnes sont atteintes par le paludisme dont environ 3 millions en meurent. Enfin, la tuberculose est la principale maladie mortelle associée au VIH-SIDA en Afrique car 75% des personnes vivant avec le VIH ont également la tuberculose. Au-delà de ces chiffres, chaque pays doit mettre en place une batterie de mesures pour mesurer sa situation réelle et évaluer les avancées car les statistiques globales peuvent s’améliorer alors que localement la situation se serait dégradée.

Il apparaît nécessaire de faire prendre conscience aux populations de l’obligation qu’elles ont de se prendre en charge sans attendre tout d’un état providence. Pour ce faire, l’état garant de la santé pour tous doit apporter son soutien à l’éclosion de système de protection décentralisé contre les risques de maladie ; systèmes souvent qualifiés de mutuelles de protection contre la maladie. Une telle approche aura le mérite de lutter contre la pauvreté en abaissant le niveau des dépenses de santé non remboursées aux populations les plus pauvres c'est-à-dire en sauvant pour d’autres besoins vitaux une partie des ressources financières de ces populations.

Quel rapport entre la pauvreté, le système de santé et la protection contre le risque de maladie ?

La pauvreté a des facettes multiples et son éradication est un objectif des politiques nationales économiques, sociales et fiscales. Ce dernier point est important pour disposer d’un revenu suffisant à redistribuer aux populations les plus vulnérables dans le cadre d’une solidarité nationale. Ce revenu de solidarité réinvesti dans l’économie nationale permet d’éviter l’extrême pauvreté. Que dire des politiques fiscales de nos états devenus des états douaniers prélevant encore plus sur certains produits que les pays qui les ont fabriqués. Des efforts doivent être faits pour une adaptation des techniques de prélèvement afin de taxer non les entreprises, mais certaines activités sur le capital, les bénéfices non réinvestis de manière à alimenter des fonds qui pourraient financer les systèmes de protection contre la maladie. Dans ce domaine encore, la mal gouvernance a fait des dégâts et il est souvent rappelé que des taxes spécifiques ont été créées pour servir des objectifs sociaux qui n’ont jamais vu le jour (Taxe pour les routes, pour l’habitat, etc.).

L'assurance sociale instituée et perfectionnée en Europe fait rêver les populations des pays africains, mais elle n’est valable que pour les travailleurs du secteur formel. Cette solution semble donc ne pas convenir pour la majorité des populations actives des pays du sud qui vivent dans le secteur agricole ou le secteur non structuré (informel) qui concentrent de 60 à 90 pour cent de l'ensemble de la population active.

De nombreuses études montrent que les personnes exclues des programmes de protection sociale sont souvent les femmes, les travailleurs agricoles, les travailleurs du secteur non structuré (économie informelle) ainsi que les membres de la famille impliqués dans des travaux domestiques non rémunérés. Les améliorations proposées consistent à faciliter l’accès aux régimes contributifs, à étendre ces régimes aux groupes de travailleurs exclus, à introduire un filet de sécurité afin de combler les lacunes, ou de modifier les règles administratives afin de faciliter le recours aux prestations. L’une des solutions, qualifiée d’universelle est l’introduction d’un régime universel, sur une base forfaitaire, offerte à toute la population au dessus d’un certain âge.Le thème de l'universalité est récurrent pour assurer en priorité des soins de santé accessibles et abordables à tous les citoyens.

La plupart des familles en Afrique ne sont pas couvertes par une assurance maladie et vivent dans une pauvreté telle, que leur revenu ne leur permet pas de disposer d’une épargne suffisante pour faire face aux dépenses lorsque le risque maladie survient. La maladie ampute nos économies d’une large part de ses moyens, prive les familles de leur capacité de travail et menace leur équilibre sur plusieurs aspects à savoir le glissement d’un état de « pauvreté » à celui de « pauvreté extrême » suite à la vente des biens et des emprunts pour honorer les frais ; le sacrifice de l’éducation des enfants ; la perte du membre de famille qui est le soutient financier ; etc. Il est ainsi reconnu que l’amélioration de la santé des populations est l’un des outils les plus efficaces de lutte contre la pauvreté car elle garantit une meilleure assiduité au travail augmentant ainsi les revenus des familles. De manière générale, une analyse financière grossière montre dans nos pays que les fonds transférés des particuliers vers la santé sont énormes et suffisants pour couvrir et offrir un meilleur niveau de santé au plus grand nombre. Se pose alors le problème de la collecte de ces fonds pour une redistribution dans le cadre d’une solidarité institutionnelle.

C’est ici qu’intervient le regroupement des populations selon des affinités professionnelles par exemple pour mutualiser leur risque maladie. Si l’on admet que les revenus permettent une participation au système, il n’est pas certain que ces revenus seuls permettent de couvrir les risques de manière satisfaisante d’où un appui institutionnel et financier de l’Etat à l’éclosion de ces systèmes.

Quelles solutions pour une éducation de la population à se regrouper en associations mutualistes de santé ?

En effet, il faut définir des systèmes pour le monde rural et les agriculteurs, les petits métiers des centres urbains tels que les vendeuses de marché, les pêcheurs, les chauffeurs de taxi, etc. Cette solution consisterait en un regroupement des travailleurs de micro entreprise dans le cadre d’associations offrant des services de mutuelles de santé. La première étape est un regroupement sous forme associative : associations professionnelles, associations sectorielles locales et fédérales. Une mutuelle de santé étant une association volontaire de personnes, à but non lucratif, dont la base de fonctionnement est la solidarité entre tous ses adhérents. Grâce à la cotisation qui sera perçue, et sur la base des décisions, la mutuelle organisera des actions de prévoyance, d’entraide et de solidarité en vue d’assurer la prévention des risques liés à la maladie ainsi que la prise en charge de leurs conséquences et la promotion de la santé.

L’un des premiers éléments est de connaître la structure des populations à couvrir : le générateur de droit et ses ayants droits. Les structures des familles pour mieux cerner les dépendances, c’est la définition du champ personnel ; il s’agit là d’un principe d’identification des assurés mutualistes qu’il est important de prévoir pour éviter les dérives comportementales des populations face à la gratuité de certains soins. Ensuite vient l’évaluation du champ matériel avec les risques à couvrir notamment les actions de prévoyance, les maladies, leur fréquence dans la population couverte. L’objectif est ici de cerner la structure des coûts liés à ces actions et aux prestations afin d’évaluer les taux de cotisation et les taux de remboursement. C’est à ce niveau qu’une nomenclature de soins est mise en place pour décrire les soins pris en charge et leur taux de remboursement.

Les principes sont simples : solidarité entre les adhérents, fonctionnement démocratique et participation de tous, but non lucratif. Certaines maladies, caractéristiques des catégories professionnelles pourraient être plus ou moins remboursées dans le cadre d’un appui aux travailleurs pour réduire leur temps d’absence au travail en cas de maladie. Les services doivent être limités au départ et se renforcer au fur et à mesure que la gestion s’affine. Dans le milieu des petits métiers où les revenus sont instables et irréguliers, il faudrait trouver les mécanismes d’adaptation des cotisations. On peut citer le cas des pêcheurs où les cotisations sont payées selon les revenus pour atteindre un forfait annuel fixé.

Comment gérer l’accès aux soins ?

Avant l’accès aux soins, parlons des services qu’une telle structure mutualiste pourrait offrir :

-                Un service d’entraide et de solidarité (aide aux jeunes, formations professionnelles, prêts de matériel médical comme des chaises roulantes et des béquilles)

-                Une défense des intérêts des adhérents : Négociation sur les conventions tarifaires

-                Une éducation sanitaire : Information santé, campagne de prévention, support de l’Etat pour des campagnes de vaccination, etc.

-                Une organisation de soins de santé : soins à domicile, accès aux centres de santé, cabinets dentaires et hôpitaux publics, pharmacies coopératives offrant essentiellement des médicaments génériques.

Ensuite la question de l’accès aux soins, primordiale a déjà trouvé un début de solution dans le cadre des conventions avec les structures sanitaires pour assurer des soins de qualité aux adhérents. L’accès aux soins suppose la présence de structures de soins. La mise en place d’un système d’assurance santé est en mesure d’améliorer l’accès des populations aux soins en mettant en place des mécanismes qui permettent à chacun de disposer d’une structure sanitaire à une distance raisonnable (répartition géographique) ou en un temps raisonnable (répartition temporelle avec éventuellement des transports appropriés). La multiplication des structures de soins permettra d’améliorer la santé des populations grâce à la l’abaissement de la « barrière de l’accessibilité financière » par la protection mutualiste. Le pouvoir de négociation donné à un tiers payant (système d’assurance maladie, mutuelle de santé) est en mesure d’abaisser cette barrière et d’améliorer la qualité de service. Notons par la même occasion qu’une accessibilité absolue peut se révéler coûteuse notamment dans le cas d’un pays où l’habitat est dispersé.

Après les soins, que penser de l’accessibilité aux médicaments ?

La politique du médicament doit faire également l’objet d’une attention particulière. Le développement et l’accès aux médicaments génériques devraient être la priorité. Il s’agit de remplacer systématiquement un médicament par son générique lorsque celui-ci existe et mettre en place avec le concours des structures pharmaceutiques publiques une politique d’approvisionnement à coûts réduits. Il s’agit de déterminer dans un premier temps la liste des médicaments qui seront remboursés par la mutuelle à un taux correspondant à celui des génériques ou proposés dans une pharmacie communautaire.

Comment assurer les capacités institutionnelles (renforcement de capacités) de telles structures de protection contre le risque de maladie ?

Il est primordial de mettre en place des structures pérennes : s'il n'est pas possible de garantir le versement des prestations, mieux vaut ne pas se lancer dans des expériences qui risquent de compromettre les chances de progrès et de discréditer la notion même de mutuelle de santé. Nos populations ont déjà beaucoup de mal à placer leur confiance dans les systèmes institutionnels en place où l’Etat il faut l’affirmer n'a pas eu les capacités institutionnelles d'assurer l'encadrement nécessaire.

Ces systèmes sont organisés autour d’une assemblée générale, un conseil d’administration, un conseil exécutif qui assure la gestion et un comité de surveillance qui assure le rôle de contrôle.

La gestion dans un premier temps doit être collégiale, dans ce sens que les prises de décision sont effectuées par les sociétaires eux-mêmes. C’et ici qu’il est utile de se donner les moyens de recruter des personnes extérieures à l’association mutualistes et capable d’assumer les charges de gestion (immatriculation des adhérents et de leurs ayants droits, autorisation de soins, tenue de la comptabilité, organisation des réunions statutaires, etc.). Pour ces questions liées à la gestion, les adhérents doivent être régulièrement informés. Il faut dire que la taille de la mutuelle pourra exiger une élection de représentants des adhérents car il n’est apparaît impossible de réunir plus d’un certain nombre de personnes pour les prises de décision.

Quels financements pour ces systèmes de protection sociale ?

Les prestations soumises aux conditions de ressources s’inscrivent dans la logique d’un système axé sur la prévention et la lutte contre la pauvreté au moyen de transferts de revenu. Elles sont équitables à l’égard de tous les citoyens et assurent un bon rapport entre le coût et l’efficacité. Il est admis que les populations ont une capacité contributive avérée. Nous nous posions déjà la question de savoir si cette capacité est à même de couvrir une large gamme de soins ? C’est ici que l’apport de l’Etat peut avoir un impact sur l’efficacité et l’étendu du champ des soins. On a vu aux indes que pour 1F de cotisation, l’Etat apporte 1F supplémentaire à la structure de protection contre la maladie.

L’autre aspect de la question réside dans les moyens mis en œuvre par l’Etat pour assurer ses obligations régaliennes en matière de filet de sécurité dans le domaine de la santé. Qu’advient-il si l’Etat inscrit la dose de soins contre le paludisme dans son approche sanitaire et que ses structures pharmaceutiques sont en rupture de stock ? Ce problème se retrouve même dans les structures de protection sociale du secteur formel où aucune garantie des soins n’est offerte même quand les cotisations sont régulièrement versées par les employeurs. Il est important de signaler que ces structures ne se développeront de manière satisfaisante que lorsque l’Etat aura fait ses choix et mis en place les moyens financiers aussi réduits soient-ils.

Généralement le coût des services de santé est partagé entre les malades et la mutuelle. La relation met en œuvre 3 parties : le patient, la mutuelle et la structure de soins.

Dans certains cas, lorsque la mutuelle regroupe un nombre suffisant d’adhérents, elle peut créer sa propre structure de soins pour abaisser les coûts des prestations. La mutuelle peut demander aux patients de payer les frais et se faire ensuite rembourser. Le paiement se fait alors à l’acte selon les tarifs négociés avec le prestataire c’est le paiement direct par l’adhérent. Dans la plupart des cas et pour soulager l’adhérent qui n’a pas la capacité de pré financer les soins, l’adhérent ne paie que sa propre part, la mutuelle versant au prestataire de soins la part complémentaire : c’est le système de « tiers payant » mutuelle. Cette dernière solution est la plus avantageuse pour les adhérents qui se sont regroupés parce qu’ils n’ont justement pas la capacité de financer les soins pour des raisons de disponibilités financière.

Enfin, les coûts administratifs sont plus bas car les prestataires de soins présentent périodiquement (mensuellement par exemple) leurs factures à la mutuelle qui se charge du paiement après évidemment un contrôle. En effet, le contrôle de la réalité des soins est plus difficile et la surconsommation entraîne des coûts plus élevés. Des mécanismes d’autorisation de prestations doivent être mis en place pour éviter une surfacturation de la part des prestataires de soins.

Quelles sont les difficultés majeures qui bloquent l’éclosion de ces systèmes?

La première difficulté est l’environnement législatif national. Nous l’avons signalé, il doit être amélioré pour permettre l’éclosion de systèmes privés de protection sociale au même titre que les systèmes institutionnels. Il ne s’agit pas ici des systèmes assurantiels de protection sociale qui devraient logiquement s’occuper de la couverture complémentaire des assurés.

Ensuite, il y a la capacité à s’organiser en structure associative, mais surtout les problèmes de capacité de gestion car nous sommes dans un environnement où les adhérents en général sont des micro -entrepreneurs et des personnes œuvrant dans le secteur non structuré.

L’adhésion n’étant pas conditionnée par l’état de santé, celle de certaines personnes pose des difficultés financières. Il s’agit de pathologies lourdes ou chroniques comme les diabétiques, les hypertendus, les déficients cardiaques, la tuberculose, le VIH-SIDA, etc.

La discrimination par l’âge n’étant pas légale, les personnes âgées ayant des revenus réduits posent d’autres problèmes étant donné que les fréquences de soins sont bien plus élevées que pour les personnes en âge de travailler. Il peut arriver de réclamer une cotisation supérieure à ces adhérents. La meilleure solution semble être une participation de l’Etat au système pour couvrir la différence entre les cotisations normales et les cotisations supérieures.

Un des risques est communément appelé « sélection adverse ». Il s’agit du risque de ne recevoir que des demandes d’affiliation de personnes courant un risque élevé en tous les cas plus élevé que dans la moyenne de la population du pays. Cette situation peut compromettre la viabilité financière de la structure mutualiste par un niveau de dépense trop élevé au dessus des prévisions actuarielles qui ont prévalu lors de la fixation des taux de cotisation.

Le risque moral est celui de la surconsommation des adhérents et des personnes à charge. Ce risque peut être atténué grâce à un bon système d’identification et la mise en place d’un carnet de santé efficace.

Les risques de la sur-prescription, des fraudes et les abus ont été déjà abordé lors des questions liées au financement du système.

Enfin, il faudrait définir la place de la santé publique par rapport à la mutuelle. Lorsque les soins prévus sont également définis dans le panier de santé publique, on constate qu’en cas de défaillance du système de santé publique, c’est la mutuelle qui assure les soins. Cette approche a des limites en cas de catastrophe. Dans ce dernier cas, la mutuelle court un gros risque qui peut aboutir à une crise financière. Pour ce faire, une première solution est d’accumuler des réserves pour amortir le choc financier. Enfin, il est possible aux mutuelles d’accéder aux fonds de garantie (à prévoir dans le dispositif législatif national) ou à recourir à une réassurance du risque.

Pour une durabilité, une mutuelle doit abaisser ses frais de fonctionnement, assurer un recouvrement maximum pour ne pas dire total des cotisations et bien suivre les dépenses de santé. Un système de suivi statistique des soins doit être mis en place et comparé en permanence avec les paramètres actuariels qui ont servi à la détermination des taux de cotisation.